보험금 청구 서류를 처음 받아 들었을 때, 솔직히 말씀드리면 쉽지 않은 사건이라는 걸 바로 알 수 있었습니다.

유가족이 가져오신 서류 중에는 시체검안서가 있었는데, 사망 종류란에 '기타 및 불상', 사망 장소는 '하천'으로 기재되어 있었습니다. 교통사고가 원인일 가능성을 시사하는 체크 항목이 있었지만, 정확한 사인은 끝내 특정되지 않은 상태였습니다.

보험사 입장에서 이 서류 하나면 충분히 지급 보류 또는 거절 근거를 만들 수 있는 케이스였습니다.

보험사가 상해사망보험금 지급을 거절한 이유

유가족은 고인의 사망 후 상해사망보험금을 청구했고, 보험사는 곧 검토에 들어갔습니다.

며칠 뒤 돌아온 답변은 예상대로였습니다.

"사망 경위가 불분명하여 재해(상해) 해당 여부를 확인할 수 없다"는 취지였습니다.

상해사망보험금은 말 그대로 '우연한 외래의 사고'로 사망한 경우에 지급됩니다. 보험사 입장에서는 사인이 불분명하면, 그것이 약관상 '재해'에 해당하는지 단정 짓기 어렵다는 논리를 세우는 것이 일반적입니다. 이 자체가 부당하다고 보기는 어렵습니다.

문제는, 실제로 재해에 해당하는 사정이 있음에도 그 입증이 안 되어서 거절당하는 경우입니다. 저는 여기서부터 일을 시작했습니다.

시체검안서에서 발견한 결정적 단서

검안서를 다시 꼼꼼히 들여다봤습니다.

'사망의 종류'란은 병사·외인사·기타 및 불상 중에서 외인사가 아닌 '기타 및 불상'으로 체크되어 있었습니다. 일반적으로 외인사는 사고사·자살·타살이 명확한 경우에 기재됩니다. 이 케이스는 사고 가능성은 있지만, 사인을 특정하기에 충분한 검안 소견이 없었기 때문에 '불상'으로 처리된 것이었습니다.

그런데 중요한 것은, '불상'이 곧 '병사'를 의미하지는 않는다는 점입니다.

시체검안서에는 사고 종류로 '운수(교통)' 항목이 체크되어 있었고, 의도성 여부란에는 '비의도적 사고 / 미상'이 함께 기재되어 있었습니다. 즉, 검안의는 우연한 사고의 가능성을 배제하지 않은 채 서류를 작성한 것이었습니다.

저는 이 부분에 주목했습니다.

'재해'로 인정받기 위한 핵심 논리

이 사건의 핵심 쟁점은 하나였습니다.

"고인의 사망이 우연한 외래의 사고, 즉 약관상 재해에 해당하는가?"

저는 보험사에 단순히 "사고입니다"라고 주장하는 대신, 수집 가능한 정황 자료를 모두 정리했습니다. 사고 당일의 시간대, 고인의 행동 경로, 하천 주변 환경, 사망 장소의 특성. 그리고 무엇보다, 검안서에 기재된 사항 자체가 '질병에 의한 자연사'를 지지하는 내용이 전혀 없다는 점을 조목조목 정리해 제출했습니다.

약관에서 말하는 재해는 "급격하고 우연한 외래의 사고"입니다. 질병이 원인이 아님을 적극적으로 입증하는 것이 아니라, 질병이 원인임을 인정할 만한 근거가 없음을 보여주는 것으로도 충분히 다툴 수 있는 구조입니다.

검안서에 병사를 시사하는 기재가 없다는 것, 그리고 운수사고와 연관된 항목이 체크되어 있다는 것. 이 두 가지가 저의 논리적 근거였습니다.

결과와 마무리하며

보험사는 추가 검토 끝에 상해사망보험금을 지급하기로 했습니다.

사건을 마무리하고 나서 유가족과 짧게 통화를 했습니다. 따로 길게 드릴 말씀은 없었습니다. 이미 충분히 힘든 시간을 보내셨을 테니까요.

이런 사건에서 제가 할 수 있는 역할은 단순합니다. 서류 안에 있는 사실을 놓치지 않고, 그것을 올바른 논리로 풀어내는 것. 그게 전부입니다.

사망 경위가 불분명하다는 이유로 보험사가 지급을 거절했다면, 그 판단이 최종적인 결론이 아닐 수 있습니다. 검안서 한 장에도 생각보다 많은 정보가 담겨 있습니다.

비슷한 상황이라면

상해사망보험금 청구 후 "재해 해당 여부 불분명"이라는 답변을 받으셨다면, 서류를 그대로 들고 한번 보여주십시오.

무엇이 쟁점인지, 어디서 다툴 수 있는지 검토해 드리겠습니다.