사건 개요
뇌종양 절제술 후 암보험에 가입했던 의뢰인이 수년 뒤 암 재발로 일반암진단비를 청구했으나, 보험사는 “과거 암의 연속성”과 “조직검사 부재”를 이유로 지급을 거절했습니다. 이에 광주손해사정가이드(장한서 손해사정사)가 개입해 전액 지급을 이끌어낸 실제 사례입니다.
보험사 지급 거절 사유
- 동일 부위 재발 → 새로운 암이 아니다
과거 암이 있던 부위에서 재발했으므로 ‘신규 암진단’이 아니라고 주장. - 조직검사 부재 → 암 확정 불가
재발 당시 수술이 아닌 항암치료만 진행돼 조직검사가 없다는 이유로, “정확한 암 확정 진단이 어렵다”고 주장.
손해사정사의 반론 논리
- 약관상 재발도 새로운 암진단으로 인정 가능
치료 종료 후 일정 기간이 지나 새로 발견된 암은 ‘새로운 암진단’으로 간주해야 함. 의뢰인은 수년간 추적관찰 이상이 없었기에 새로운 암으로 판단. - 조직검사 없이도 진단 가능
뇌종양은 재수술이 어려워 MRI·CT·PET 등 영상검사와 임상소견만으로도 악성 여부 판단 가능. 국내 판례에서도 이러한 임상진단을 유효한 암진단으로 인정. - 저등급 교종 → 고등급 교종 진행은 일반적
악성도가 높아진 진행으로, 새로운 암 발생으로 해석하는 것이 타당.
손해사정 진행 과정
- 수술기록지, 영상자료, 진단서 등 의학적 근거 확보
- 판례·의학논문으로 조직검사 부재의 타당성 입증
- 약관 조항 중 재발암의 일반암진단비 지급 대상 규정 강조
- 보험사와 수차례 협의 후 일반암진단비 전액 지급 성과
전문가 개입의 중요성
암진단비 분쟁은 약관·의학·법률 해석이 복잡해 혼자 대응하기 어려운 영역입니다. 손해사정사는 다음을 통해 권리를 회복하도록 돕습니다.
- 보험사의 축소 해석 반박 및 약관 정확한 해석
- 영상진단을 근거로 한 암 확정 논리 제시
- 유사 사례 경험을 바탕으로 설득력 있는 협의 진행
결론 및 상담 안내
암진단비 지급 거절, 재발·전이암 문제로 고민 중이신가요? 혼자 해결하지 마세요.
광주손해사정가이드 장한서 손해사정사가 전문적 해석과 근거로 함께합니다.
