발뒤꿈치뼈가 부러졌는데, 후유장해가 없다고요?

광주손해사정가이드 장한서 손해사정사입니다.

50대 중반의 남성 의뢰인이 공사 현장에서 발판 위에 올라섰다가 미끄러지면서 오른발을 다쳤습니다. 진단은 우측 종골골절(발뒤꿈치뼈 골절)이었습니다.

수술 후 몇 달간 깁스와 재활을 마쳤지만, 보험사는 다음과 같이 답했습니다.

"영상 소견상 골유합이 잘 이루어졌으며, 현재 보행 가능 상태이므로 후유장해에 해당하지 않습니다."

의뢰인은 여전히 오래 걸으면 뒤꿈치가 욱신거리고 계단을 내려올 때 오른발을 신뢰하지 못하는 느낌이 든다고 했습니다. 그냥 포기하려다 한 번 더 알아보자는 마음으로 연락을 주셨습니다.

종골골절, 왜 후유장해 분쟁이 자주 생기나

종골은 우리 몸에서 가장 큰 발뼈로, 서 있을 때 체중의 대부분을 지탱합니다. 골절 후 회복이 완전하지 않으면 오래 걷거나 서 있을 때 통증과 불안정감이 남는 경우가 많습니다.

문제는 엑스레이상 '골유합' 판정이 나오면 보험사가 "치료 완료, 후유장해 없음"으로 결론 내리기 쉽다는 점입니다.

하지만 뼈가 붙었다는 것과 관절 기능이 정상으로 회복됐다는 것은 다른 이야기입니다. 종골골절은 골유합 이후에도 발목과 연결된 거골하관절(subtalar joint)의 운동 제한이 남는 경우가 흔하며, 이 경우 보행은 가능하더라도 기능적 장해가 분명히 남습니다.

서류를 펼치고 나서야 보인 것들

의뢰인이 가져온 서류는 수술 기록지, 외래 통원 기록, 퇴원 요약지, 보험사 심사 결과 안내문 네 가지였습니다.

심사 결과 안내문에는 단 두 줄뿐이었습니다. "골유합 양호. 후유장해 미해당."

수술 기록지를 보니 종골의 함몰 정도가 상당했고, 나사와 금속판으로 고정하는 관혈적 정복술(ORIF)이 시행됐습니다. 외래 기록에는 치료 종결 무렵까지도 "발목 내번·외번 시 불편감 지속"이라는 문구가 남아 있었습니다.

이는 단순한 불편감이 아니라 거골하관절의 운동 범위가 정상 범위에 미치지 못하고 있다는 것을 시사하는 기록이었습니다. 보험사의 근거가 골유합 여부에만 집중되었고, 관절 가동 범위에 대한 검토는 빠져 있었습니다.

쟁점 : '관절 운동 범위'가 핵심이었습니다

두 가지를 진행하기로 했습니다.

첫째, 정밀 기능 검사. 거골하관절의 내번(inversion)·외번(eversion) 운동 범위를 정확하게 측정하고 진단서에 반영받는 것이 우선이었습니다. 이 수치가 있어야 약관상 '관절 기능 장해' 판정 기준에 맞게 청구 논리를 구성할 수 있기 때문입니다.

둘째, 주치의와의 면담. 처음 진단서에는 운동 범위 수치가 기재되어 있지 않았습니다. 주치의께 충분히 설명드리니 기능적 제한이 남아있다는 사실을 인정해 주셨고, 구체적인 수치를 반영한 후유장해진단서를 작성해 주셨습니다.

협상 과정과 결과

새로운 후유장해진단서를 바탕으로 보험사에 이의를 제기했습니다. 보험사는 자문의 소견을 다시 받겠다며 약 한 달간 검토했습니다.

자문 결과는 "운동 범위 제한 자체는 인정하나, 약관 기준 해당 여부에 이견이 있다"는 내용이었습니다.

약관 조문을 다시 검토한 결과, 보험사 자문의가 거골하관절을 독립된 관절로 보지 않고 발목 전체 운동 범위에 통합해 계산하는 방식을 쓰고 있었는데, 이는 약관 해석상 의뢰인에게 불리하게 적용된 방식이었습니다. 이를 근거와 함께 서면으로 제출했습니다.

결론적으로 보험사는 최초 지급 거절 입장을 철회하고 후유장해 보험금을 지급했습니다.

이 사건을 마무리하며

결과를 전해드렸을 때 의뢰인은 잠깐 침묵했다가 "감사합니다"라고만 했습니다. 그 짧은 말 속에 몇 달간 참아온 답답함이 느껴졌습니다.

종골골절 후유장해 보험금 청구에서 놓치면 안 되는 부분은, 뼈가 붙었다는 소견과 기능이 회복됐다는 판단은 다를 수 있다는 것입니다.

보험사가 초기에 제시하는 결론이 그대로 굳어지는 경우는 생각보다 많습니다. 비슷한 상황에 있다면 서류를 한 번 보여주십시오. 꼼꼼하게 검토해 드리겠습니다.