장례를 마치고 서류를 정리하다 마주치는 문제

상해사망과 질병사망의 구분 기준은 사망이라는 결과가 아니라, 그 결과에 이르게 한 원인이 몸 밖에서 왔는지 안에서 왔는지에 있습니다. 같은 병원에서 같은 날 발급받은 서류를 들고도 두 담보의 결론이 달라지는 이유가 여기에 있습니다.

유족이 상담을 찾는 시점은 대개 비슷합니다. 장례 절차가 끝나고 서류철을 열었더니 사망진단서 한 장에 낯선 항목이 줄지어 있고, 어느 칸이 어느 담보와 연결되는지 알 수 없을 때입니다. 광주 손해사정사로 유족을 만나면 첫 질문의 절반 이상이 이 지점에서 나옵니다.

직접사인 폐렴 / 그 원인 흡인성 폐손상 / 사망의 종류 병사

사망진단서에 흔히 보이는 기재 형태

사망의 종류란에 병사가 표시되어 있으면 질병사망만 해당한다고 받아들이기 쉽습니다. 그런데 사인 칸을 한 줄씩 따라 내려가 보면, 낙상이나 질식처럼 몸 밖에서 시작된 사건이 함께 적혀 있는 경우가 실무에서 드물지 않습니다.

한 장의 서류 안에 두 방향의 정보가 같이 들어 있는 셈입니다. 어느 쪽을 원인으로 볼 것인지가 곧 담보 판단이 됩니다.

상해사망과 질병사망을 가르는 구분 기준

실무자의 눈

상해사망 담보는 급격성·우연성·외래성 세 가지를 함께 갖춘 사고를 원인으로 할 때 지급사유가 됩니다. 질병사망 담보는 신체 내부의 병적 과정이 사망으로 이어진 경우를 대상으로 합니다. 세 요건 가운데 실무에서 가장 자주 다투어지는 것은 외래성입니다.

급격성은 원인과 결과 사이의 시간적 간격이 짧다는 뜻이고, 우연성은 사망자가 그 결과를 의도하거나 예견하지 않았다는 뜻입니다. 외래성은 원인이 신체 외부에서 작용했다는 뜻입니다.

앞의 두 요건은 사고 정황을 정리하면 비교적 빠르게 판단됩니다. 외래성은 다릅니다. 넘어진 사실은 분명한데 의무기록에는 그 이후 진행된 질병 경과만 길게 남아 있는 경우가 많기 때문입니다.

실무에서 반복해 확인되는 지점이 하나 있습니다. 선행사인 칸이 비어 있는 사망진단서가 상당히 많다는 것입니다. 임종을 지킨 의료진은 마지막 국면의 의학적 상태를 기재할 뿐, 몇 주 전 응급실로 실려 오게 만든 사건까지 거슬러 올라가 적어야 할 이유가 없기 때문입니다. 빈칸은 원인이 없다는 뜻이 아니라, 그 칸을 채울 자료가 다른 기록에 흩어져 있다는 뜻입니다.

왜 같은 사망인데 판단이 달라질까요?

판단이 갈리는 자리는 사망이라는 결과가 아니라 사인 연쇄의 출발점입니다. 사망진단서는 마지막 상태에서 시작해 거슬러 올라가는 구조로 기재되고, 담보 판단은 그 반대 방향으로 읽어야 하기 때문입니다.

외래성이란 사망에 이르게 한 원인이 신체 내부의 병적 과정이 아니라 몸 밖에서 작용한 힘이나 상황에 있었다는 것을 말합니다. 넘어짐, 부딪힘, 질식, 익수, 중독처럼 몸 밖의 사건이 경과의 시작점이 되었는지를 봅니다.

확인 항목	상해사망 쪽으로 읽히는 기재	질병사망 쪽으로 읽히는 기재
사인 연쇄의 최초 칸	외부 사건이 원인으로 기재됨	만성 질환명만 기재됨
사망의 종류	외인사 또는 기타 및 불상	병사
최초 의료기록	내원 사유에 사고 정황이 남음	내원 사유가 증상 악화로 기재됨
경과의 연속성	사고 이후 치료가 끊기지 않고 이어짐	사고와 무관한 별개 경과가 진행됨
기왕증 관계	기왕증이 있으나 사고가 경과를 촉발함	기왕증 자체만으로 경과가 설명됨

사망진단서는 마지막 상태를 적은 서류이고, 담보 판단은 그 이전을 묻는 작업입니다.

실무에서 기록을 확인하는 순서

사망진단서는 가장 먼저 보고 가장 마지막에 다시 봅니다. 처음에는 사인 구조를 파악하기 위해서이고, 마지막에는 다른 기록으로 채운 내용과 어긋나는 곳이 없는지 맞춰 보기 위해서입니다.

가입 시점 약관재해분류표를 두는 약관인지 상해 정의를 두는 약관인지에 따라 용어와 범위가 달라집니다.
사망진단서직접사인부터 선행사인까지의 연쇄와 사망의 종류 표시를 함께 읽습니다.
최초 의료기록응급실 초진기록과 구급활동일지에 남은 최초 진술을 확인합니다.
경과 기록사고 이후 사망까지 치료가 이어졌는지 중간에 끊겼는지를 봅니다.
검안·수사 자료변사로 처리된 경우 검안 결과와 처리 기록이 별도로 남습니다.
손해사정서 정리확인된 자료를 근거로 판단의 이유를 문서로 정리합니다.

여섯 가지 자료 가운데 유족이 가장 늦게 떠올리는 것이 구급활동일지입니다. 사고 직후 현장에서 작성된 기록은 시간이 지나 만들어진 어떤 서류보다 정황을 그대로 담고 있습니다. 보관 기간이 정해져 있어 청구를 오래 미루면 확보 자체가 어려워지는 자료이기도 합니다.

약관을 먼저 확인하는 이유도 실무적입니다. 오래전에 가입한 계약은 상해라는 표현 대신 재해라는 표현을 쓰고, 무엇을 재해로 볼지 별도의 분류표로 정해 둔 경우가 있습니다. 같은 사고를 두고도 어느 약관을 기준으로 읽느냐에 따라 검토의 출발선이 달라집니다.

사망진단서에 병사로 적혀 있으면 상해사망은 검토할 수 없나요?

병사 표시만으로 상해사망 검토가 닫히지는 않습니다. 사망의 종류란은 임종 시점의 의학적 상태를 분류한 항목이지, 어느 담보가 적용되는지를 정하는 항목이 아니기 때문입니다. 다만 표시와 다른 방향으로 판단하려면 사인 연쇄를 뒷받침하는 다른 기록이 필요합니다.

실제로 확인해야 할 것은 병사라는 단어가 아니라, 폐렴이나 패혈증 같은 마지막 진단명 앞에 어떤 사건이 있었는가입니다. 거동이 어려워진 시점, 병상에 눕게 된 계기, 그 계기를 만든 사고가 기록 어딘가에 남아 있는지를 확인합니다.

기왕증이 있는 경우도 마찬가지입니다. 고령이거나 기저 질환이 있다는 사실이 곧바로 질병사망으로 정리되지는 않습니다. 기왕증이 있는 상태에서 외부 사건이 경과를 결정적으로 밀어붙였다면, 기여도를 어떻게 볼 것인지가 남은 논점이 됩니다.

구분 기준을 정리하면

상해사망과 질병사망의 구분 기준은 결국 한 문장으로 모입니다. 사망을 만든 원인이 몸 밖에서 시작되었는지를 기록으로 보여줄 수 있는가입니다. 서류에 적힌 마지막 진단명이 아니라, 그 진단명에 도달하기까지의 경로가 판단 대상입니다.

유족에게 드리는 실무적인 조언은 하나입니다. 사망진단서 한 장만 들고 결론을 내리지 마십시오. 사고가 있었다는 기억이 남아 있다면, 그 기억을 확인해 줄 기록이 어딘가에 반드시 남아 있습니다. 그 기록을 모으는 일이 검토의 시작입니다.

자주 묻는 질문

사망진단서 내용을 나중에 고칠 수 있나요?

사망진단서 기재는 발급한 의료기관의 판단 영역이라 유족이 요청한다고 바뀌지 않습니다. 다만 명백한 착오가 확인되면 발급 기관을 통해 정정 절차를 밟는 경우가 있습니다. 실무에서는 진단서를 고치기보다 다른 기록으로 사인 연쇄를 보완하는 쪽이 일반적입니다.

부검을 하지 않았는데 상해사망 검토가 가능한가요?

부검 없이도 검토는 가능합니다. 응급실 초진기록, 구급활동일지, 입원 경과 기록으로 사고 정황과 이후 경과를 확인할 수 있기 때문입니다. 부검 결과가 있으면 판단 근거가 하나 더 늘어나는 것이지, 없으면 검토가 불가능해지는 것은 아닙니다.

상해사망과 질병사망을 함께 청구할 수 있나요?

두 담보에 모두 가입되어 있다면 각각 지급사유를 따져 볼 대상이 됩니다. 다만 하나의 사망에 대해 원인 판단이 어느 쪽으로 정리되느냐에 따라 결과가 달라집니다. 가입 내역을 먼저 정리한 뒤 사인 자료를 맞춰 보는 순서로 진행합니다.

사고 후 몇 달이 지나 사망했는데도 상해사망으로 볼 수 있나요?

기간 자체보다 경과가 이어졌는지가 중요합니다. 사고 이후 입원과 치료가 끊기지 않고 계속되다가 사망에 이르렀다면 연속성이 인정될 여지가 있습니다. 반대로 사고에서 회복된 뒤 별개의 경과로 사망했다면 판단이 달라집니다.

오래된 보험증권에는 상해라는 말이 없는데 같은 담보인가요?

과거 계약에서는 재해라는 표현과 재해분류표를 쓰는 경우가 많습니다. 담보의 취지는 유사하지만 무엇을 포함하는지의 범위가 계약마다 다릅니다. 증권과 약관 전문을 함께 확인해야 정확한 기준이 잡힙니다.