실제 사례 · ACL 후유장해
전방십자인대파열 수술 후에도
후유장해 보험금을 받은 사례
이 글의 핵심 요약
- 상황 — 축구 중 전방십자인대(ACL) 파열로 재건술 시행 후 불편감 지속
- 보험사 입장 — "수술이 성공했으므로 치료 완료, 장해 없음" 주장
- 핵심 반론 — 치료 완료와 장해 유무는 별개, 이식건의 생물학적 특성 강조
- 결과 — 약 2개월 만에 후유장해 보험금 지급 완료
CASE STUDY
보험사는 왜 처음에 거절했는가
의뢰인은 수술 후 6개월이 지났음에도 무릎이 흔들리는 불안정함을 느꼈습니다. 하지만 보험사는 "수술로 치료가 완료된 상태"라며 장해를 인정하지 않았습니다. 하지만 다퉈볼 수 있느냐를 따져보는 것이 손해사정사의 시작입니다.
ANALYSIS
실무자의 눈에 들어온 핵심 포인트
검토 내용
- 이식건의 특성 — 재건술은 인대를 원상복구하는 것이 아니라 다른 힘줄로 대체하는 것이며, 해부학적 구조가 달라집니다.
- 외래기록 분석 — 수술 후 기록에 남아있는 '관절 불안정성' 소견과 의사의 '추시' 권고를 근거로 확보했습니다.
ISSUE
'보행 가능'이 장해 없음을 의미하진 않습니다
보험사는 일상적 보행이 가능하다는 점을 강조하지만, 약관상의 기준은 관절의 운동 범위, 불안정성, 동요 정도입니다. 특히 이식건이 자리 잡는 '리모델링' 과정은 1~2년이 소요되므로 즉각적인 완치를 주장하는 보험사 논리에 대응했습니다.
FAQ
자주 묻는 질문
수술을 받았는데도 후유장해 청구가 가능한가요?
네, 가능합니다. 수술 여부와 상관없이 무릎 관절이 흔들리는 '동요성'이 기준 이상이라면 약관상 장해로 인정될 수 있습니다.
장해 평가 시점은 언제인가요?
통상적으로 수술 후 재활을 거친 6개월에서 1년 사이, 증상이 고정된 시점에 평가하게 됩니다.
광주손해사정가이드 장한서 손해사정사
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