전방십자인대파열은 운동이나 사고로 흔히 발생하지만, 보험금 청구 시 가장 까다로운 항목 중 하나입니다. 특히 "수술이 잘 되었고 경과가 좋다"는 의사의 말만 믿고 후유장해 보험금 청구를 포기하는 분들이 많습니다.
1. 보험사가 지급을 거절한 이유: "경과 양호"
30대 남성 의뢰인은 풋살 중 전방십자인대 완파 진단을 받고 재건술을 받았습니다. 수술 6개월 후, 병원 기록에는 '재건 인대 상태 양호, 보행 가능'이라는 소견이 적혔습니다. 보험사는 이를 근거로 "장해 기준 미달"이라며 보험금 지급을 거부했습니다.
2. 숨겨진 핵심 단서: '관절 불안정성'
진료 기록 재검토 결과, 재활 과정에서 "좌측 슬관절 전방 불안정성 잔존, 라크만 검사(Lachman Test) 양성" 소견을 발견했습니다.
- 수술 성공: 감염 없이 이식 인대가 잘 고착됨을 의미.
- 후유장해: 인대가 원래의 기계적 성능을 회복하지 못해 무릎이 흔들리는 상태.
이 기능적 차이를 입증하는 것이 이번 사건의 핵심이었습니다.
3. 해결 전략 및 결과
관절 불안정성 특화 기능 평가 소견서를 확보하고, 약관상 장해 판단 기준(증상의 고정 상태)을 근거로 이의를 제기했습니다. 그 결과, 보험사는 '지급 사유 없음' 결정을 번복하고 후유장해 보험금을 최종 지급했습니다.
