1) 사고 개요와 보험사의 주장

노령 여성 A씨는 계단에서 넘어지며 오른쪽 종골 골절 및 관절면 손상을 입었습니다. 수술·치료 후에도 발목 관절 운동제한이 남아 후유장해 보험금을 청구했지만, 보험사는 “기존 질환 영향”, “장해 등급 미달”, “일상생활 가능” 등을 이유로 지급을 축소하려 했습니다. 실제로 분쟁에서는 사고와 장해의 직접 인과관계 축소, 장해평가 기준 미충족 주장 등이 자주 제기됩니다.

2) 광주손해사정가이드의 대응

• 직접 인과관계 입증 — 낙상 직후 촬영한 CT·X-ray로 골절 및 관절 손상 상태를 명확히 제시.
• 후유장해 평가 기준 충족 — 관절 ROM 제한 수치를 객관적으로 산출해 약관 기준에 맞춤.
• 생활상 제약 소명 — 보행 곤란, 통증, 활동 제한 등 실질적 불편을 의무기록·진술로 보강.

위 근거를 종합해 보험사의 축소 논리를 반박했고, 결국 A씨는 후유장해 보험금을 전액 수령했습니다.

3) 전문가 조언과 체크리스트

• 단순 낙상도 가능 — 작은 골절·관절운동 제한이 남으면 후유장해 청구 대상이 될 수 있습니다.
• 증거 관리 — 수술·재활 경과, ROM 수치, 통증·기능제한을 일지·진료기록으로 꾸준히 확보하세요.
• 혼자 싸우지 마세요 — 약관·의학·평가기준 해석이 핵심입니다. 손해사정사의 전문 반박이 승패를 가릅니다.