75세 여성이 집 마당에서 넘어진 뒤 경막하출혈 진단을 받고 장기간 침상 생활을 하다 폐렴으로 사망했습니다. 하지만 사망진단서에는 ‘병사’로 기록되어 유가족은 상해사망보험금 청구 가능 여부를 걱정했습니다. 보험사는 폐렴을 ‘질병사’로 보아 보상을 거절하려 했고, 쟁점은 ① 사고가 상해에 해당하는가, ② 사고와 사망 간 인과관계가 존재하는가였습니다.
광주손해사정가이드는 낙상 → 경막하출혈 → 침상 생활 → 폐렴 → 사망이라는 연속적인 의학적 과정을 입증했습니다. 119 이송 기록, CT 검사, 입원 및 간병 기록을 확보하고, 보험 약관의 ‘사고에 수반되는 합병증도 보상 대상’이라는 조항을 근거로 설명했습니다. 결국 보험사는 손해사정인의 논리를 받아들여 상해사망보험금 전액 지급을 결정했으며, 처리 기간은 약 3~4주였습니다.
이 사례는 노인의 단순 낙상도 위험할 수 있음을 보여줍니다. 겉으로 외상이 없어도 두부 손상·척추골절·경막하출혈 등은 반드시 검진을 받아야 하며, 그렇지 않으면 와상 → 폐렴 → 사망으로 악화될 수 있습니다. 따라서 사망진단서에 ‘병사’라고 적혀 있더라도, 실제 원인이 상해에서 비롯되었다면 보험금 청구는 충분히 가능합니다.
