사건 개요
이 사례는 갑상선 경계성종양(D44.0)으로 진단받아 보험사가 일반암 진단비 지급을 거절했으나, ‘광주손해사정가이드’의 조력으로 전액 지급받은 실제 사례입니다.
사례자의 상황
- 대상자: 40대 초반 여성
- 경과: 정기 건강검진 → 갑상선 결절 발견
- 추가 검사: 초음파·세침흡인검사·조직검사 → D44.0, 갑상선 경계성종양 진단
- 치료: 갑상선 일측 엽절제술 시행
- 병리보고서 결과: 유두암과 동일한 조직학적 특성 확인
보험사의 지급 거절 사유
보험사는 다음과 같은 이유로 일반암 진단비 지급을 거부했습니다.
- D44.0은 C코드가 아니므로 일반암 아님
- 전이 가능성 있는 상태일 뿐, 암 자체가 아님
- 약관상 제자리암 또는 기타피부암으로 분류
광주손해사정가이드의 대응 전략
- 병리학적 근거 확보
- 종양세포의 핵 비정형성
- 피막 침범
- 유두암과 동일한 조직학적 구조
- 보험약관 해석 반박
- 약관상 “조직학적으로 악성으로 확인된 종양”은 코드와 무관하게 일반암 가능
- 보완 소견서 확보
- “실제 조직은 유두암과 동일한 소견” 명시
- 유사 판례·분쟁조정 사례 제시
- 금융감독원 사례, 법원 판결문 근거 제시
- 코드 착오기재 가능성 언급
- 임상상 편의 기재 가능성, 실질 진단 우선 주장
결과
- 지급금: 가입 약관상 일반암 진단비 전액
- 소요 기간: 상담 후 약 3주
- 지급 사유: 병리학적 악성 판단 근거 인정
- 사례자 소감: 전문가 전략의 중요성 절감
결론 & 조언
D44.0 코드 하나만 보고 보험금 청구를 포기하지 말 것.
실질 진단 내용, 병리 소견, 약관 해석, 판례를 종합해 판단해야 하며,
전문가의 도움을 받는 것이 정당한 권리를 찾는 가장 안전한 방법입니다.
더 자세한 내용은 대표 블로그에서 확인하세요!
바로가기 : 갑상선 경계성종양, 일반암 진단비 지급받은 사례 : 네이버 블로그
