보험금 청구와 고지의무위반
광주손해사정가이드

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

안녕하세요!
광주 손해사정 가이드 입니다.
현대의 우리는 보험이 필수인 세상을
살아가고 있습니다. 살면서
어떤 사고, 어떤 질병이 우리를
위협할지 알수 없기 때문에
사람들은 보험을 통해 리스크헷지를
시도하죠.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

하지만 보험금 청구를 해도
아무런 보험금도 받지 못하거나
상당부분이 감액된 금액을 받게되는
경우들이 있습니다.

 

 

 

 

이런일들이 벌어지는 상황들 중
가쟝 대표적이면서 많이 발생하는
사례가 고지의무위반 입니다.
보험을 가입할때 안내를 받으시겠지만
이런 가입자의 의무에 대해
익숙치 않아 오해를 사거나 실수를
하는 것이죠.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

오늘은 보험회사에서 확인하려 하는
보험가입 전 과거병력과 보험사고로
보험금을 청구하였을때의
상관관계에 대해서 알아보겠습니다.

 

 

 

 

 < 사례 > 
광주에 거주하는 K씨는(여, 42세, 주부)
2010년 5월에 ○○손해보험에 암보험을
가입 하였고 2011년 8월에
반복되는 피로감과 전신무력증으로
◇◇병원에 내원하였으며
병원에서 시행한 갑상선 초음파검사 및
세침흡입검사 결과 갑상선암을 진단받고
보험사에 암보험금을 청구 하였습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

보험회사는 법인손해사정회사에
손해사정을 위탁하여 현장심사를
진행 하였습니다. 

 

 

 

 

이에 위탁받은 업체의 직원이 조사한 바,
보험가입 전인 2009년 2월, ◇◇병원에
내원하여 시행한 갑상선 초음파 결과
갑상선결절로 진단되었고, 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

갑상선 결절에 대하여 세침흡입검사를 해본 결과
단순 결절로 진단 받은 사실이 확인되었습니다.
보험사에서는 보험가입 전 갑상선 결절이 있었으나,
보험 가입시 이를 고지하지 않았으므로
보험계약 해지 및 청구한 보험금 또한
지급할 수 없다고 통보하였습니다.

 

 

 

 

이 후 8월에 뇌경색 진단을 받고
보험금을 청구 하였으나 보험 가입전부터
고혈압으로 인해 혈압약을 복용하고 있었지만
그 사실을 보험가입당시 고지하지 않았다는
점으로 인해 고혈압과 뇌경색은 인과관계
있는 질환이라 하여
청구한 보험금이 면책 되었습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 <현장심사시 확인하는 사항> 

보험회사에 보험금을 청구 하였을 때
현장심사를 진행하는 이유는
크게 두가지로 볼 수 있습니다.

 

 

 

 

-첫째,

보험을 가입한지 2년이 안되어
보험금을 청구하는 경우에는 피보험자가
보험 가입시 고지의무를 제대로
이행 하였는지 즉 가입전 병력이 있는지,
있다면 금번 청구한 보험사고와
인과관계는 있는지 여부.

 

 

 

 

-둘째,

금번 청구한 보험사고가 사실인지,
확진인지 여부입니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 <사례의 판단> 

사례의 경우는 보험 가입전 갑상선
결절로 진단 받은 사실이 확인되었고
보험을 가입한지 2년이상이 되지 않아
보험계약이 해지되고
보험금 또한 면책된 사례입니다.

 

 

 

 

그렇다면 보험회사의 처리결과는
타당한 것일까요? 결론은 당연히 NO입니다.

 

 

 

 

우선, 보험사에서 고지의무 위반으로
보험계약을 해지하려면 고객이
보험 가입당시의 청약서의 질문사항에 대하여
거짓으로 답변한 사실이 확인 되어야하고
그 거짓으로 답변한 사항이
중요한 사항에 해당되어야함은 잘 알고 계시죠.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

하지만, K씨의 경우는 청약서의 질문내용
1,2,3항의 어느항에도 해당되지 않습니다.
날짜를 잘 보시면 가입전 3개월 또는
1년 이내의 병력사항도 아니고 갑상선 결절 진단으로
입원이나 수술 또는 30일이상의 약을 복용한 사실도
없기 때문에 단순 결절로 보험계약을 해지한다는 것은
보험사측의 오판이라 볼 수 있습니다.

 

 

 

 

또한, 보험회사는 금번 청구한
보험사고와 과거 병력과 동일병명 또는
인과관계가 있는 질환일 경우 보험금을
지급하지 않을 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

그러나 과거 갑상선 결절과
금번 청구병명인 갑상선암과는 동일병명도
아니고 인과관계가 있다고 보기에는
많은 어려움이 있는 것으로 판단되어 집니다.

 

 

 

 

K씨의 경우는 저희 광주손해사정 가이드의
손해사정사들이 사안을 처음부터 다시 검토하고
정확한 근거를 찾아내 고객에게 가이드해
드림으로서, 보험계약 유지와 함께
갑상선암 보험금도 수령하실 수 있었던 사례입니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 <고객이 알아두어야하는 사항> 

보험계약이 해지되었다면,
내가 위반한 사항이 청약서 상의 질문사항에
해당은 되는지 고지의무 위반 내용이
보험계약의 인수, 보험료등에 영향을 미칠 만큼
중요한 사항인지를 반드시 판단하셔서
보험사에 대응하셔야 하며 보험금에 있어서도
인과관계등 약관내용과 의학적 소견이 일치하는지를
보험사나 담당의사에게 정확히
확인하시는 것이 가장 중요합니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

도움이 되셨길 바라며 위 사항에 대하여
판단하고 확인하는 것이 어려우시다면
언제든지 저희에게 문의 주시기 바랍니다.

 

 

 

 

직접면담을 통해 도움을 받으실수도 있지만
이메일이나 유선전화, 팩스를 통한
업무진행도 가능하며, 이메일이나 전화로
궁금한점을 문의하실수도 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

광주손해사정가이드의 손해사정사들이
고객의 입장에서 고객이 자신의 권리를
온전히 지킬수 있도록 친절과 성심으로
언제나 함께하겠습니다!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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